Почему ранняя нагрузка важна после травм мягких тканей?

После растяжения мышцы, травмы связок голеностопа или раздражения сухожилия первой реакцией часто становится желание полностью щадить травмированную часть тела. Несколько дней человек старается не двигаться, а затем боится возвращаться к упражнениям, поскольку даже небольшой дискомфорт воспринимается как признак продолжающегося повреждения тканей.

Первоначальная защита после острой травмы действительно может быть необходима, однако длительный полный покой при большинстве лёгких и умеренных травм мягких тканей не является оптимальной стратегией реабилитации. Мышцам, связкам и сухожилиям нужна постепенная механическая нагрузка, чтобы восстановить движение, силу и способность выдерживать требования повседневной жизни или спорта.

Ранняя нагрузка не означает тренировку через острую боль или возвращение к полноценному спортивному занятию на следующий день после травмы. Она означает максимально раннее введение безопасного, контролируемого и соответствующего конкретной травме движения при одновременной защите тканей от чрезмерной нагрузки.

Что такое травма мягких тканей?

Под травмами мягких тканей обычно понимают повреждения, затрагивающие:

• мышцы;
• сухожилия;
• связки;
• фасции;
• капсулу сустава;
• другие соединительные ткани.

Травма может возникнуть внезапно, например во время спринта, неудачного приземления, падения или резкой смены направления. В других случаях раздражение тканей развивается постепенно, когда повторяющаяся нагрузка превышает способность конкретной мышцы или сухожилия восстанавливаться.

Примерами острых травм мягких тканей являются растяжение задней поверхности бедра, разрыв икроножной мышцы, растяжение связок голеностопа и травма боковой связки колена. Хотя во всех этих случаях повреждаются мягкие ткани, реабилитация не может быть полностью одинаковой. Мышца, связка и сухожилие по-разному реагируют на растяжение, сокращение, давление и нагрузку быстрыми движениями.

Почему длительный полный покой может замедлять восстановление?

В первые дни после более серьёзной травмы может потребоваться ограничение нагрузки, использование костылей, ортеза или другого средства защиты. Это снижает риск повторного повреждения и помогает контролировать боль.

Однако неоправданно длительная иммобилизация может вызывать несколько проблем:

• снижается мышечная активация и сила;
• ухудшается объём движений в суставе;
• движения становятся более скованными и неуверенными;
• снижается переносимость тканями механической нагрузки;
• человек теряет уверенность в использовании травмированной части тела;
• возвращение к повседневной активности и спорту затягивается.

Экспериментальные и клинические исследования в целом поддерживают раннюю контролируемую мобилизацию, а не длительное полное отсутствие движения после многих травм мышц и связок.

В рандомизированном исследовании с участием 50 спортсменов-любителей с острыми травмами мышц бедра или голени начало реабилитации через два дня после травмы позволило вернуться к полной активности быстрее, чем начало реабилитации на девятый день. Этот результат не означает, что любую травму следует нагружать уже через два дня, но показывает, что необоснованное откладывание реабилитации может быть невыгодным.

Что на самом деле означает ранняя, или оптимальная, нагрузка?

Оптимальная нагрузка должна быть достаточной для стимуляции восстановления и сохранения функции, но не настолько большой, чтобы вызвать повторное повреждение или существенное усиление симптомов.

Ранняя нагрузка может включать:

• лёгкое активное движение;
• изометрическое напряжение мышцы;
• частичную или полную опору весом на ногу;
• контролируемую ходьбу;
• простые силовые упражнения;
• постепенное восстановление равновесия и контроля движений.

Например, после растяжения связок голеностопа ранняя нагрузка вначале может означать движения стопой в допустимой амплитуде, активацию икроножных мышц и ходьбу с ортезом или костылями. Это ещё не означает бег, прыжки или резкие смены направления.

Подробнее об адаптации нагрузки и оценке реакции организма читайте в статье «Управление нагрузкой в спорте и реабилитации» (на латышском языке).

От RICE и POLICE к PEACE & LOVE

Ранее после острых травм часто использовался принцип RICE:

• Rest — отдых;
• Ice — холод;
• Compression — компрессия;
• Elevation — приподнятое положение.

Позже был предложен принцип POLICE, в котором полный покой заменили защитой и оптимальной нагрузкой. Сегодня широко известна и концепция PEACE & LOVE, подчёркивающая как первоначальную защиту тканей, так и постепенную реабилитацию. Это не строгий протокол для всех травм, а схема, помогающая понять основные принципы ухода.

PEACE в начальный период

Protect — защитить. Кратковременно ограничить движения и нагрузку, вызывающие острую боль или способные увеличить повреждение.

Elevate — приподнять. При выраженном отёке травмированную конечность можно периодически удерживать в приподнятом положении.

Avoid routine anti-inflammatory approaches — избегать необоснованного регулярного применения противовоспалительных методов. Воспалительная реакция является частью процесса заживления. Применение лекарств следует оценивать индивидуально вместе с врачом или фармацевтом.

Compress — использовать компрессию. Эластичный бинт или подходящее компрессионное средство в некоторых случаях помогает контролировать отёк и повышает комфорт.

Educate — обучать. Человек должен понимать, что ему разрешено делать, чего временно следует избегать и как постепенно возобновлять нагрузку.

LOVE в последующей реабилитации

Load — нагружать. Постепенно восстанавливать движение и способность тканей выдерживать механическую нагрузку.

Optimism — сохранять уверенность. Страх движения и убеждение, что любая боль означает новое повреждение, могут замедлять возвращение к активности.

Vascularisation — аэробная активность. Подходящая к ситуации активность низкой интенсивности помогает сохранять физическую подготовленность и постепенно восстанавливать переносимость нагрузки.

Exercise — упражнения. Восстановление движений, силы, равновесия и функциональных способностей является центральной частью реабилитации.

Как механическая нагрузка помогает тканям восстанавливаться?

Мышца, сухожилие и связка не являются пассивными материалами. Клетки тканей реагируют на механическое напряжение и преобразуют его в биологические сигналы. Этот процесс называется механотрансдукцией.

Правильно дозированная нагрузка может помочь:

• организовать вновь образующиеся ткани по направлению нагрузки;
• сохранить мышечную активацию;
• уменьшить ненужную атрофию мышц;
• восстановить механическую переносимость сухожилия или связки;
• улучшить координацию движений;
• постепенно подготовить ткани к большей нагрузке.

В физиотерапии использование нагрузки для содействия восстановлению тканей иногда называют механотерапией. Важны не только выбор упражнения, но и его интенсивность, объём, частота и время прогрессии.

Этапы заживления тканей — не точный календарь

Заживление мягких тканей обычно описывают тремя перекрывающимися этапами:

1. этап воспаления и первоначальной защиты;
2. этап формирования новых тканей, или пролиферации;
3. этап перестройки и созревания тканей.

Эти этапы не происходят как строго разделённые недели. Формирование новых тканей может начаться, пока ещё сохраняется отёк, а перестройка тканей может продолжаться несколько месяцев после того, как человек в повседневной жизни уже чувствует себя почти здоровым.

Поэтому реабилитацией не следует руководить только по количеству прошедших дней или недель. Необходимо также оценивать:

• боль и отёк;
• объём движений;
• способность нагружать конечность;
• мышечную силу;
• качество движений;
• реакцию на следующий день после нагрузки;
• требования конкретной активности.

Старое объяснение, что упражнения нужны для «рассасывания рубцовой ткани», неточно. Цель реабилитации — при помощи подходящей нагрузки способствовать перестройке тканей и восстановлению их функциональных способностей, а не механически уничтожать рубцовую ткань.

Ранняя нагрузка после травмы мышцы

После растяжения мышцы или небольшого разрыва в первые дни следует избегать движений, повторяющих механизм травмы. Например, после травмы задней поверхности бедра обычно сразу не выполняют максимальные спринты, агрессивную растяжку или эксцентрические упражнения в большой амплитуде.

В ранней реабилитации можно использовать:

• лёгкое напряжение мышцы в укороченном или нейтральном положении;
• контролируемое движение в допустимой амплитуде;
• ходьбу, если она возможна без выраженной хромоты;
• тренировку соседних мышечных групп;
• постепенно возрастающую силовую нагрузку.

Позднее добавляют упражнения при большей длине мышцы, эксцентрическую работу, более быстрые движения, бег и специфичные для спорта задания.

Раннее начало не означает агрессивную прогрессию. Например, в исследовании острой травмы задней поверхности бедра более раннее введение упражнений, увеличивающих длину мышцы, само по себе не дало лучшего результата по сравнению с их более поздним введением. Это подчёркивает, что важны не только сроки начала реабилитации, но и выбор конкретного упражнения и его соответствие этапу восстановления.

Ранняя нагрузка после растяжения связок

После лёгкого или умеренного растяжения связок часто возможно сравнительно рано возобновить защищённую опору весом и движения в суставе.

После растяжения наружных связок голеностопа клинические рекомендации советуют использовать подходящую внешнюю поддержку, например ортез или тейп, и постепенно нагружать ногу в соответствии с тяжестью травмы и болью. При тяжёлой травме может потребоваться кратковременная иммобилизация, однако в рекомендациях она обычно не превышает приблизительно десяти дней.

Прогрессия реабилитации обычно включает:

• восстановление объёма движений;
• возвращение нормальной походки;
• укрепление мышц голени и стопы;
• равновесие на одной ноге;
• динамическую стабильность;
• прыжки, приземления и смены направления.

Практический пример представлен в статье «Растяжение связок голеностопа: реабилитация и ортез».

Ранняя нагрузка при проблемах с сухожилиями

Проблемы сухожилий могут существенно различаться. Постепенно развившаяся тендинопатия — это не то же самое, что острый частичный или полный разрыв сухожилия.

При тендинопатии полный покой часто лишь кратковременно уменьшает боль, но не восстанавливает способность сухожилия переносить нагрузку. Основой реабилитации обычно является контролируемая силовая тренировка и постепенное возвращение к бегу, прыжкам или другой провоцирующей активности.

После внезапного повреждения сухожилия нагрузку необходимо выбирать осторожнее. Если во время травмы возникло ощущение разрыва, резкая потеря силы, пальпируемый дефект ткани или невозможность выполнить привычное движение, сначала требуется медицинская диагностика. При полном разрыве ахиллова, надколенного, бицепсового или другого сухожилия ранняя нагрузка проводится только в соответствии с конкретным лечебным протоколом.

Как понять, подходит ли нагрузка?

Подходящая нагрузка не всегда полностью безболезненна. Небольшой дискомфорт во время реабилитации может быть допустимым, если он контролируем и быстро уменьшается после упражнения.

На практике следует оценивать три периода:

Во время упражнения

Нагрузка, вероятно, слишком велика, если возникает острая или быстро нарастающая боль, движение существенно изменяется или человек начинает выраженно компенсировать.

Сразу после упражнения

Небольшая усталость или чувствительность могут быть допустимыми. Однако не должны появляться быстро нарастающий отёк, выраженная потеря силы или невозможность нормально использовать травмированную часть тела.

На следующий день

Реакция на следующий день часто информативнее ощущений во время самой тренировки. Если боль, скованность или отёк значительно сильнее, чем до упражнений, необходимо уменьшить объём, интенсивность или сложность нагрузки.

Универсального уровня боли, подходящего для всех травм, не существует. Острая травма мышцы, растяжение связок и длительная тендинопатия могут по-разному реагировать на одинаковую интенсивность боли.

Подробнее о различии между обычной болезненностью после нагрузки и возможной травмой читайте в статье «Боль в мышцах после тренировки — DOMS или травма?» (на латышском языке).

Простой пример прогрессии нагрузки

Переход к следующему этапу происходит не только потому, что прошла определённая неделя. Необходимы достаточный объём движений, сила, контроль и переносимость нагрузки.

Остаются ли холод и компрессия полезными?

Применение холода может кратковременно уменьшить боль и повысить комфорт, однако его не следует считать главным методом заживления тканей. Холод используют недолго, помещая тканевый слой между источником холода и кожей и избегая длительного охлаждения кожи или онемения.

Компрессия и приподнятое положение могут помогать контролировать отёк, особенно после травмы нижней конечности. Ортез может обеспечить защиту и помочь раньше вернуться к безопасной нагрузке, но он не должен заменять восстановление движений, силы и равновесия.

Цель вспомогательных средств — создать условия для реабилитации, а не заменить её.

Когда ранняя нагрузка может быть небезопасна?

Ранняя нагрузка не является универсальной рекомендацией заниматься без диагностики. Сначала необходим осмотр врача или другого медицинского специалиста, если:

• имеется видимая деформация или подозрение на перелом;
• после травмы невозможно опереться весом на ногу;
• сустав заблокирован или выраженно нестабилен;
• быстро увеличивается отёк или синяк;
• возникла очень выраженная и внезапная потеря силы;
• во время травмы был слышен громкий звук разрыва;
• возможен полный разрыв мышцы или сухожилия;
• конечность становится холодной, бледной или онемевшей;
• боль продолжает быстро усиливаться;
• травма произошла после операции, а нагрузку ограничивает протокол хирурга.

При тяжёлых травмах связок, переломах, вывихах и полных разрывах сухожилий период защиты и иммобилизации может быть более длительным. Даже в таких случаях реабилитацию обычно начинают как можно раньше, но вид нагрузки определяется диагнозом и планом лечения.

Ранняя нагрузка — не то же самое, что раннее возвращение к спорту

Человек может начать простые упражнения через несколько дней после травмы, но всё ещё не быть готовым к бегу, контактам или соревнованиям.

Для безопасного возвращения к спорту необходимо восстановить:

• полноценный объём движений;
• достаточную мышечную силу;
• способность создавать и поглощать силу;
• равновесие и контроль движений;
• бег, прыжки и смену направления;
• специфичную для спорта выносливость;
• уверенность в травмированной части тела.

Решение о возвращении не следует основывать только на отсутствии боли в покое. Подробнее о критериях читайте в статье «Return to Sport после травмы — когда это безопасно?» (на латышском языке).

Заключение

После многих лёгких и умеренных повреждений мышц, связок и сухожилий длительный полный покой не является лучшей реабилитационной стратегией. Сначала ткани необходимо защитить от повторного повреждения, а затем как можно раньше вводить контролируемое движение и постепенную нагрузку. Необходимый объём защиты и ограничения нагрузки зависит и от травмированного сустава. Например, продолжительность использования ортеза при растяжении запястья (на латышском языке) следует адаптировать к тяжести травмы, боли и стабильности сустава.

Ранняя нагрузка помогает сохранить движение, мышечную активацию и уверенность в травмированной части тела. В дальнейшем нагрузку прогрессируют от простых движений и изометрических упражнений до силовой тренировки, бега, прыжков и специфичных для спорта движений.

Главное — не начать как можно раньше любой ценой. Важно начать правильную нагрузку в правильное время и адаптировать её к конкретному диагнозу, симптомам и целям человека.

Использованные источники

Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British Journal of Sports Medicine. 2020;54:72–73.

Khan KM, Scott A. Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. British Journal of Sports Medicine. 2009;43:247–252.

Bayer ML, Magnusson SP, Kjaer M. Early versus Delayed Rehabilitation after Acute Muscle Injury. New England Journal of Medicine. 2017;377:1300–1301.

Martin RL, et al. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2021;51:CPG1–CPG80.

Kannus P. Immobilization or early mobilization after an acute soft-tissue injury? The Physician and Sportsmedicine. 2000;28:55–63.

Vermeulen R, et al. Early versus delayed lengthening exercises for acute hamstring injury in male athletes. British Journal of Sports Medicine. 2022.

📖 Разрыв икроножной мышцы: симптомы, лечение и реабилитация (на латышском языке)

📖 Тренировка равновесия: почему она важна и как её улучшить?

📖 Функциональный или структурный сколиоз: в чём разница? (на латышском языке)

Можно ли выполнять упражнения после травмы, если небольшая боль ещё сохраняется?

Aigars Caune
Физиотерапевт

Небольшой контролируемый дискомфорт во время упражнения не всегда означает, что ткани повреждаются. Важно, чтобы боль не становилась острой, не изменяла движение и существенно не усиливалась после нагрузки. Если на следующий день отёк, скованность или боль выражены сильнее, чем раньше, нагрузку следует уменьшить и пересмотреть план реабилитации.

Больше статей о реабилитации

Ищете больше информации о реабилитации? В нашем разделе о реабилитации вы найдёте статьи о восстановлении после травм и операций, реабилитационных упражнениях, рекомендациях физиотерапевтов и безопасном возвращении к повседневной активности и спорту.

Смотреть раздел о реабилитации